Zorgaanbod geintegreerde eerstelijnszorg – Zorgprogramma’s

 

Reguliere geintegreerde eerstelijnszorg

·         Vraaggerichte eerstelijnszorg
·         Patiënt kan indien noodzakelijk direct terecht,  mocht patiënt niet in staat zijn te komen dan wordt een visite afgelegd.
·         Met een breed zorgaanbod en brede expertise bieden we onze patiënten zorg op veel vlakken.
·         We streven ernaar patiënten zo verantwoord mogelijk  in de eerstelijn te behandelen.
·         Versterking zelfredzaamheid van de patiënt is een onze van de doelen.

Projecten / zorgprogramma’s: SGU

Zorgprogramma Diabetes
Locatie: SGU

 

Diabetes zorg is binnen onze zorggroep een samenspel van zorgverleners en patiënten. We leveren zorg op maat. Daar waar nodig meer aandacht en tijd voor de patiënt,  daar waar het kan zelfmanagement van de patiënt waarin educatie een van de belangrijkste doelen is.

Speerpunten DM-zorg:
               Zelfmanagement,
               Overlegstructuur zowel op beleids- als op patiënten niveau
               met alle partijen,
               uniforme registratie.

Intern is de organisatie volgens een vast overlegschema gestructureerd. Het NHG protocol is de basis van onze zorg. Met dit als uitgangspunt zijn er werkafspraken gemaakt en vastgelegd. Elk kwartaal is er op huisarts /poh-s/coördinator niveau een beleids-/cijferoverleg. Er zijn vaste overleggen over patiënten tussen huisarts en behandelaars. Met de onderaannemers worden jaarlijks de contractafspraken geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. De onderaannemers hebben met huisarts en POH-s minimaal 2-jaarlijks beleidsoverleg volgens jaarplanning.

Doel

Preventie/ uitstel complicaties: micro en macro angiopathie, neuropathie, diabetisch retinopathie, nefropathie, chiro-arthropathie en de diabetische voet.
Kennis van het ziektebeeld en de complicaties
Hebben een ICPC code (T90.1of2)
Hebben een HbA1C ≤ 53
Hebben een nuchter glucose ≤ 7
Hebben een LDL ˂ 2,5
Hebben een BMI ≤ 25
Hebben een bloeddruk van≤ 140/90
Hebben een Simms classificatie nav het voetonderzoek

Planning

DM ketenzorg sinds 2007
Elk kwartaal wordt overzicht gemaakt en besproken van meetresultaten
Jaarlijks volgens schema zijn er overleggen op diverse niveaus met zorgverleners.

Samenwerkingspartners

Apotheek Lunetten: medicatie uitgifte en – bewaking, metercontroledagen
Fysio Lunetten: DiabetesFit is een beweegprogramma voor patiënten met diabetes type II. Er is 1x per 8 weken een overleg tussen de diabetesverpleegkundige en de begeleidend fysiotherapeut. Daarnaast neemt de fysiotherapeut 1 x per 4 weken via de mail contact op met de verpleegkundige om te vragen of er nog nieuwe aanmeldingen zijn en om de lopende zaken te bespreken.
Internist Diakonessenhuis, 2x per jaar casuïstiek en beleid bespreking op locatie, telefonisch/email- overleg op patiënt niveau ter voorkoming openen DBC internist.
Dietistes van Careijn: wekelijks spreekuren op locatie.
Saltro voor fundus scopiëen: 2-jaarlijks worden dm patiënten opgeroepen door Saltro
Podotherapeut: spreekuur op locatie. 1x per jr beleidsoverleg met ha en POH-S.
Pedicures: vrije keuze voor patiënt, doorverwijzing door POH S. 

Resultaat

Alle DM-patiënten goed in beeld.
Registratie alle DM-patiënten uniform volgens afspraken.
Zorg op maat, waarin zelfmanagement voorop staat.

 

 

Zorgprogramma: Astma/COPD
Locatie: SGU

COPD is binnen de SGU een zorgprogramma wat al jaren loopt en waar een multidisciplinair team klaar staat om de patiënten te begeleiden en te behandelen.
Speerpunten: binnen onze organisatie zijn de
Multidisciplinaire samenwerking,
zelfmanagement,
relevante uniforme registratie,
terugkoppeling resultaten naar zorgverleners

Doel

Het doel van dit zorgprogramma is te komen tot een uniforme werkwijze bij het optimaal behandelen, controleren en begeleiden van patiënten met COPD, COPD + Astma en patiënten met Astma, waarbij het streven is het bevorderen van de kwaliteit van zorg aan deze patiëntencategorie.

Planning

Jaarlijks overlegstructuur op diverse niveau’s
2015 ketenzorg astma/copd

Samenwerkingspartners

Apotheek: medicatie uitgifte en –bewaking, inhalatie instructie
Fysiotherapie:  De behandelaars zijn getraind om goed naar de patiënt te kijken, en goede streefdoelen te formuleren.
Longarts Diakonessenziekenhuis:  patiënt besprekingen en verbeteren van de afstemming tussen eerste en tweede lijn
COPD-netwerk Utrecht: voor scholing en delen kennis en ervaring.Dietiste Careijn: wekelijkse spreekuren op locatie

Resultaat

Welk resultaat willen we behalen en wanneer  Het verminderen van klachten en het voorkomen van exacerbaties bij patiënten met COPD of COPD èn Astma doordat zij geleerd hebben in te spelen op verergering van de klachten door tijdig hun leefstijl en medicatie aan te passen en zo nodig een arts te raadplegen;

Bij het instellen op medicatie wordt gestreefd om in de laagst mogelijk effectieve dosering, in de laagst mogelijke toedieningsfrequentie en met zo min mogelijk bijwerkingen, te bereiken dat:
Klachten verminderen
Het inspanningsvermogen verbeteren
Exacerbaties worden voorkomen of tijdig behandeld
Het verval van de longfunctie wordt vertraagd
Complicaties en invaliditeit worden voorkomen
De aan de ziekte gerelateerde kwaliteit van leven verbetert.
Samen met de patiënt wordt een individueel zorgplan opgesteld met persoonlijke doelen, dit wordt  jaarlijks geëvalueerd en bijgesteld (samen met fysiotherapie).

 

 

Zorgprogramma: CVRM primair en secundair
Locatie: SGU

Alle CVRM patiënten zijn in kaart gebracht. Er is een relevante juiste ICPC codering geregistreerd, met de vermelding wie de hoofdbehandelaar is. Per kwartaal wordt patiënten lijst gescreend. De patiënten die een event hebben doorgemaakt en niet o.b.v. de specialist zijn worden door de POH-S begeleid.
De primaire risico patiënten worden jaarlijks gecontroleerd door speciaal opgeleide doktersassistente. 100% van de secundaire CVRM patiënten is in beeld. Bij 75% van de primaire  CVRM patiënten hebben diverse relevante metingen plaatsgevonden, er zijn lifestyle adviezen gegeven en zelfmanagement wordt gestimuleerd en gefaciliteerd.

Doel

Het doel van het protocol is het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van screening en behandeling van patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en eenduidigheid in de aanpak en behandeling van de patiënten. Dit wordt uitgevoerd door middel van:
Een geprotocolleerde diagnosestelling en  geprotocolleerde instelling en controle van de risicofactoren bij reeds gediagnosticeerde patiënten.
Het opsporen van patiënten binnen de huisartsenpraktijk met een verhoogd risico voor cardiovasculaire aandoeningen.

Planning

Jaarlijks overzicht met vaste overleg momenten op patiënt en beleidsniveau.
2015 VRM restitutie afspraken met tweede lijn.

Samenwerkingspartners

Apotheek
Fyiotherapie
Dietiste
Saltro

Resultaat

Uitgangspunt is één controle per jaar voor alle patiënten met een verhoogd risico.

 

 

Zorgprogramma: Slimfit
Locatie: Lunetten en Hoograven

SlimFit is het beweegprogramma voor patiënten met obesitas. Huisarts bespreekt mogelijkheid, doktersassistente de intake, controle en het eindgesprek en indien gewenst vaker.

De eerste 3 maanden 2 keer per week onder begeleiding van een fysiotherapeut sporten. Daarna wordt verwacht dat er zelf een sport opgepakt wordt. Maandelijks bezoek aan diëtiste gedurende het programma om persoonlijke doelen vast te stellen en vast te houden.
Begeleiding van de  psycholoog is een aanvullende optie. Duur programma is half jaar.
Speerpunten:
Gezonder leven
Multidisciplinair programma

Doel

Blijvend gewichtsverlies door levensstijl en eetgewoonten te veranderen

Planning

Multidisciplinair overleg  volgens afspraak.
2014/2015 onderzoeken hoe we meer patiënten kunnen motiveren deel te nemen aan Slimfit.

Samenwerkingspartners

Huisarts
Fysiotherapie,
Dietiste
psycholoog

Resultaat

Meer patiënten die deelnemen aan programma. (Aanmelding blijven achter vanwege financiële bijdrage patiënt.)

 

 

Project: Osteoporose
Locatie: Lunetten

Op dit moment worden er in onze praktijk ongeveer negentig patiënten behandeld met bisfosfonaten. Volgens de huidige NHG-standaard dient men na 5 jaar behandelen te her-inventariseren, al dan niet een 3-jarige pauze in te passen en dan op basis van een nieuwe inventarisatie eventueel nog eens 5 jaar te behandelen. Langer dan in totaal 10 jaar behandelen wordt niet zinvol geacht en wordt bovendien geassocieerd met vervelende bijwerkingen. Omdat het hier gaat om grote tijdspannen bestaat in de praktijk echter de kans dat bisfosfonaten niet tijdig gepauzeerd of gestopt worden.

Doel

Dit verbeterplan is bedoeld om het bisfosfonatengebruik in onze praktijk overzichtelijk te maken en te houden voor de huisarts, om zo met minimale inspanning overbehandeling te kunnen voorkomen.

Planning

Gestart in 2013
Huisartsen coderen medicatiegebruik volgens afspraak bij ICPC
Jaarlijks in juni een follow-up om te weten of er actie ondernomen moet worden.

Samenwerkingspartners

Huisartsen

Resultaat

Optimaal medicatie gebruik

 

 

Project: vrouwenspreekuur
Locatie: Lunetten

Een spreekuur speciaal voor vrouwen met een vraag of klacht die te maken heeft met ‘vrouw-zijn”. Op basis van de beschikbare  NHG-standaarden
Indicaties: op het vrouwenspreekuur kunnen patiënten terecht met vragen of klachten over:
anticonceptie                                          NHG M02
seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s)       NHG M82
uitstrijkjes                                                                 NHG M06
vaginale afscheiding                                                  NHG M83
pijn bij het vrijen (dyspareunie) of tussentijds bloedverlies
incontinentie klachten (vrouw) (pas na cursus)       NHG M46  

Doel

Meer tijd kunnen besteden aan vrouwen met vragen over “vrouw-zijn”

Planning

Loopt sinds 2011

Samenwerkingspartners

Huisarts, waar nodig wordt verwezen naar andere hulpverleners

Resultaat

Assistente heeft “eigen” spreekuur met veel voldoening.
Patiënten voelen zich erg op gemak, laagdrempelig

 

 

Project: Incontinentie/
urogynaecologie
Locatie: Hoograven, lunetten

Hulpverlener welke de klachten signaleert motiveert patiënt tot bezoek aan huisarts
Huisartspraktijk:
- Assistentes motiveren patiënt naar huisarts te gaan bij vraag naar incontinentiemateriaal, bij rapporteren urineverlies met urinecontroles, vragen met het maken van uitstrijkjes eventueel actief naar klachten, signaleren mede bij herhaaldelijk aanvragen medicatie vaginale schimmelinfectie en laxantia
- POH ouderenzorg ( tevens incontinentieverpleegkundige ) vraagt naar klachten ongewenst urineverlies/seksuele stoornissen met diabetes/cvrm controles; biedt een laagdrempelige incontinentie spreekuur aan, vervolg via Kaderarts of eigen huisarts
- Huisartsen zijn alert bij recidiverende urineweginfecties, recidiverende vaginale klachten, vragen actief naar klachten bij risicopatiënten ( multipara, prolapsoperaties in de VG, chronische hoestklachten, overgewicht, chronische obstipatie )
- de Kaderarts uro-gynaecologie stimuleert aandacht voor urogynaecologische klachten middels voorlichting, verstrekken adequaat materiaal ( vragenlijsten, voorlichting ) , aanbieden specifieke spreekuren
Apotheek:
Apothekersassistente motiveert de patiënt naar huisarts te gaan bij vraag naar incontinentiemateriaal, indien een consult nog niet heeft plaats gevonden
Verloskundige:
vraagt zes weken postpartum of er sprake is van incontinentie-/bekkenbodemklachten en adviseert naar de huisarts te gaan indien er klachten zijn.

Doel

Verminderen incontinentie- en bekkenbodemklachten ( urine incontinentie, fecale incontinentie, POP, pijn in het bekkenbodemgebied, seksuele problematiek, obstipatie )

Planning

2de helft 2014: Verder uitbreiden spreekuur. Samenwerking opbouwen. Doelen vaststellen. Afspraken maken en borgen.

Samenwerkingspartners

Huisartsen, Doktersassistenten,
Bekkenfysiotherapeut,
Apotheker, Apothekersassistente,
Incontinentieverpleegkundige,
Verloskundigen,
Seksuoloog,
Urologie /Bekkenbodem 2e lijn

Resultaat

Specifieke spreekuren gericht op de problematiek van de populatie

 

 

Project: laaggeletterdheid
Locatie: Hoograven

Uit de dagelijkse praktijk blijkt dat er zich onder deze praktijkpopulatie een grote groep patiënten bevind die laaggeletterd zijn.
Laaggeletterdheid en daarmee samenhangende lage gezondheidsvaardigheden hebben invloed op de gezondheid. Onderzoek naar mensen met lage gezondheidsvaardigheden wijst uit dat deze mensen in het algemeen een slechtere gezondheid ervaren
Om na te gaan in hoeverre de praktijk ingesteld is op laaggeletterdheid zal praktijkobservatie uitgevoerd worden. Zoveel mogelijk medewerkers wordt gevraagd met behulp van ‘Checklist Observatie in de huisartsenpraktijk’ uit LHV Toolkit naar de praktijk te kijken vanuit het perspectief van een laaggeletterde. Door ingevulde checklists te inventariseren worden knelpunten in praktijkinrichting zichtbaar en verbeterpunten benoemd.
Op voorhand en op basis reeds opgedane praktijkervaring wordt gedacht aan:
•Inventarisatie en evaluatie van het voorhanden zijnde beeldmateriaal.
•Evaluatie van gepubliceerde teksten, zoals: website, wachtkamerschermen, informatieboekje, in te vullen formulieren.
•Evaluatie van de praktijkinrichting, te weten balie, wachtkamer, routing en bewegwijzering.
•Aandacht voor en verspreiden van informatie over laaggeletterdheid en cursusmogelijkheden.

Doel

Na doorvoeren van de diverse acties wordt verwacht dat de zorgverlening aan laaggeletterde verbeterd.

Planning

Volgens programma moeten er in 2014 nog een aantal aanpassingen plaatsvinden.

Samenwerkingspartners

Stichting ufa

Resultaat

Praktijk beter toegankelijk, duidelijker voor laag opgeleide.

 

 

 

 

Project: Zorgpad psychotische stoornissen
Locatie: Lunetten en Hoograven

Patiënten met psychotische stoornissen moeten in de meeste gevallen levenslang medicatie gebruiken om de positieve symptomen van psychose te onderdrukken. Nadeel van het gebruik van antipsychotica zijn de vele bijwerkingen. Om medicatietrouw te bevorderen en voldoende  kwaliteit van leven te behouden is het dan ook essentieel  een voor de patiënt  optimale balans te vinden tussen werking en bijwerking. Een goede screening en tijdige aanpassingen in zorg en medicatie kunnen medicatieontrouw en daarmee terugval voorkomen. Terugval in psychose leidt tot verlies van kwaliteit van leven op de diverse levensgebieden en hogere gezondheidszorgkosten.

Doel

Voorkomen terugval psychose

Planning

Loopt sinds febr 2013
Evaluatie eind 2014

Samenwerkingspartners

Huisarts
Verpleegkundig Spec GGZ
apotheek

Resultaat

Gestructureerde begeleiding voor psychotische patiënten

 

 

Project: chronisch
anti-depressiva gebruik
Locatie: Lunetten

Een antidepressiva worden vooral gebruikt om de symptomen van een depressie te verminderen. Daarnaast kan deze groep medicijnen een gunstig effect hebben bij angststoornissen, zoals de paniekstoornis, de sociale fobie en de obsessieve-compulsieve stoornis. Verder worden antidepressiva ingezet bij de behandeling van boulimia nervosa en PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder).
De huidige NHG-standaard adviseert antidepressiva tot 6 maanden na het verdwijnen van de depressie te continueren en nadien in vier weken uit te sluipen.
Uit relatief recent onderzoek is gebleken dat antidepressiva effectief zijn bij ernstige depressie. Bij lichte tot matige depressie is dit niet het geval. Naar schatting wordt negentig procent van de door huisartsen voorgeschreven antidepressiva aan patiënten met een milde depressie

Doel

Verminderen van het aantal patiënten dat chronisch antidepressiva gebruikt.

Planning

1.Overzicht chronisch gebruikers antidepressiva  (apotheker/coördinator)
Uitdraai gebruikers: gebruik> 18 mndn in de afgelopen 24 mndn
2.In kaart brengen indicatie voor gebruik. Overzicht van patiënten, medicatie, gebruiksduur, en ‘oproepstatus’ in Excel bestand.
3.Bij twijfel ten aanzien van indicatie of noodzaak gebruik: uitnodigingsbrief (zie bijlage). In verband met beperkte beschikbare spreekuurtijd ten behoeve van dit project zijn er per week circa vier brieven verstuurd.
4.Consult
5.Zo mogelijk afbouwen

Samenwerkingspartners

Apotheek
huisarts

Resultaat

De doelgroep betreft patiënten zonder duidelijke indicatie voor gebruik of patiënten met indicatie voor gebruik die reeds langer dan een half jaar klachtenvrij zijn.
Bij het starten van een antidepressivum door de huisarts wordt op het recept  een eenmalige termijn van drie maanden aangegeven. De patiënt krijgt na overleg met de huisarts eventueel een herhaalrecept voor maximaal 2 weken / maand maar wordt tevens verzocht zich op het spreekuur te melden om het gebruik te evalueren. Zo blijft patiënt onder controle. Indien klachten zijn verbeterd, kan herhaalrecept voor maximaal een half jaar worden afgegeven.
Bij het fiatteren van herhaalrecepten wordt bij de antidepressiva nagekeken in hoeverre hiervoor nog een indicatie bestaat.

 

Project: SOLK
Locatie: Lunetten en Hoograven

Pilot: Somatisch Onverklaarbare Lichamelijke Klachten
Huisartsen heeft selectie gemaakt over ernstige solk pt.
Meer herkenning., bewustwording
Elke maand casuïstiek bespreken multi- disciplinair. POH GGZ  heeft hiervoor hoofdverantwoording
Huisarts gaat op verwijzing van de fysio gerichte vraag stellen en noteren over bekendheid SOLK.
SOLK patiënten per discipline een eigen therapeut/arts  krijgen.
Info voor patiënten www.thuisarts.nl

Doel

De POH-er heeft vooral de taak om samen met de patiënt tot een doel te komen, wat klein, concreet en haalbaar is.

Planning

Eind 2014/2014 verder uitwerken project

Samenwerkingspartners

Huisarts
Fysiotherapie
POH GGZ
Maatschappelijk werker
GGz-psycholoog

Resultaat

Project is net gestart. Nog geen resultaten

 

 

 

Project: Polyfarmacie
Locatie: Lunetten, Het Zand en Hoograven

Het periodiek beoordelen van medicatiegebruik bij patiënten met polyfarmacie
Optimalisering van de medicamenteuze behandeling van de patiënt
Het risico op geneesmiddel gerelateerde problemen (bijwerkingen, interacties, allergieën, contra/indicaties) verminderen
De therapietrouw bevorderen
Het juiste gebruik van geneesmiddelen bevorderen
Het verminderen van ongewenste geneesmiddelen gerelateerde ziekenhuisopnames
Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bevorderen
Bij welke groep patiënten:
>65 jaar, chronisch gebruik van 5 of meer geneesmiddelen

Doel

De periodieke medicatie beoordeling bij patiënten met polyfarmacie is bedoeld om de verwachtingen en doelstellingen van de patiënt, huisarts/ POH, apotheker en andere zorgverleners op elkaar af te stemmen en om het medicatie gebruik te optimaliseren

Planning

Hoograven gestart met kleine doelgroep, zal in de loop van de tijd uitgebreid worden
In Lunetten na een enkele pogingen nog niet structureel gestart. Zal in de loop van 2014 wel gebeuren olv verpleegkundig specialist i.o.
Het Zand gestart april 2014, evaluatie april 2015

Samenwerkingspartners

Apotheek
Husartsen

 

Project: Preventie 45-60 jarige
Locatie: Lunetten

Wat houdt het Preventie Consult in?
Preventie Consult biedt een methode om personen op te sporen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (HVZ), diabetes mellitus (DM)  of chronische nierschade (CNS). Patiënten van wie bekend is dat ze (één van) deze aandoening(en) hebben, worden van deze methode uitgesloten.

Doel

personen op te sporen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (HVZ), diabetes mellitus (DM)  of chronische nierschade (CNS).

Planning

Gestart pilot patiënten 1 huisarts mei 2012

Samenwerkingspartners

Huisarts
POH-S
Assistentes
Dietiste

Resultaat

Na 350 brieven gestuurd naar patiënten behorend tot de risicogroep bleek respons 4 patiënten. Project gestopt .